医院信息系统从大规模建设起，到现在已将近20年。目前，大多数医院几乎都面临相同的问题，即现有信息系统已不能满足信息系统的三大用户群体（管理者、医务人员、患者）的需求，甚至怨声载道。那么，是彻底重新论证、遴选、更新HIS，还是在原有的系统上进行升级改造？这就成了医院管理者，尤其是信息中心主任的艰难抉择。

       我们空军总医院在这个问题上的矛盾异常突出，尤其是门诊信息系统。我们采取的是在原有系统的基础上进行优化升级，经过2015-2016年近两年的时间，在北京yd12300云顶线路公司的配合下，几近完美地解决了原有系统存在的问题，得到了各方的认同，取得了超出预期的效果。

 我们为什么走优化升级的路子？ 

       对另选新系统和优化升级原系统两条路子，我们进行了充分的调研论证，最终确定走优化升级的路子，主要考虑三个因素。

       一是相对一致的军队医院管理和业务模式需要相对一致的信息系统。全军统一陆续下发的各业务子系统、各种数据上报和上级来院检查所带的数据提取软件、正在推进的军队医院电子病历共享平台，全部基于“军字一号”的基础平台，不需要也不允许另外开发接口软件，这样既能降低全军医院推进信息化的成本，也保证了“军字一号”运行以来的数据的继承性、完整性和延续性,以及数据上报与信息共享的实时性和准确性。

       二是“军字一号”工程整体架构依然具有先进性和合理性。虽然“军字一号”工程从研发到现在已经有二十余年，但其整体架构的先进性和合理性经受了时间的检验，依然被行业所认同，行业内有很多HIS都不同程度地有“军字一号”的影子。

       三是我们信息中心工程师对“军字一号”的数据库、数据结构、开发工具很熟悉，优化升级过程可控，后续的维护有保障。全新的更替系统，会涉及到新的数据库和开发工具等信息技术，信息中心工程师的培养周期会比较长。虽然有的医院走信息服务外包的路子，但对于核心业务系统，还是应该牢牢地掌握在医院信息中心手中。另外，用户群体熟悉并习惯“军字一号”的界面和操作风格，选择升级优化会大大降低二次培训的难度和成本。

 我们在哪些方面做了优化升级？ 

       我们首先确立了优化升级的原则和目标，就是要：符合原国家卫生部颁布的《医院信息系统基本功能规范》中有关门诊信息系统的建设要求；符合“军字一号”工程门诊部分的建设要求，覆盖“军字一号”工程门诊部分的全部功能；覆盖空军总医院原有门诊系统中自主开发的全部功能；满足医院在医疗、科研、管理等方面的客户化需求；通过设计接口，实现与相关系统的无缝对接。

       优化升级的范围边界确定为：与门诊业务紧密相关的，以门诊挂号、收费、发药、门诊医生工作站为主体的11个子系统、12个接口。实际升级优化中对各子系统根据用户职能进行了整合和拆分。最终完成客户化大大小小的各种需求千余项，可以称得上是对“军字一号”工程的“精雕细刻”。

       客户化的需求最初是按各子系统分别提出的，现在，从更宏观一点的角度，大体上分为以下几个方面：

       1.安全性上进行了“加固”

       登录用户调整成表级用户，以角色为单位进行模块级菜单授权，数据库访问用户与产品使用用户分离，避免以往登录用户可直接访问数据库，既对数据库安全造成威胁，也容易出现统方等违规和泄密行为。新系统对挂号等功能采用同一时间只能在一处登录，避免因用户口令泄露而造成的内部违规抢挂紧俏号源的情况。产品发布自动升级更新机制、客户端运行版本日志跟踪机制、系统错误跟踪机制和模块用户监控日志，实现系统版本更新同步一致、系统错误和用户异常行为可追溯。

       2.流程上进行了梳理和优化

       与分诊叫号系统进行深入对接，实现门诊诊疗“看一等二”模式，诊区秩序大为改观。完全配合通柜式管理，整合挂号、收费功能为一体，并且实现挂号费与医疗费整体结账，既充分发挥了窗口的功能，提高了病人的就诊效率，也简化了收费挂号员的工作。取消未就诊病人退号审签手续，只要没有诊疗记录，病人可直接办理退号，退号时系统自动进行判别。持诊疗卡并充值预交金的病人，可在诊间付费，大大方便了如口腔科、正骨科、理疗科等需要多次诊疗的病人。在预约通知单、挂号条、发票、检查检验申请单、处方、自助缴费凭条等纸质单据上，大量增加导引提示，引导病人有序就诊。药品系统解决了药品整单请领出库，分多单入库或者多单请领出库、整单入库问题，实现了物随账到，优化了药品出入库管理流程。

       3.对数据进行了充分的逻辑校验

       医生接诊，系统首先要强制下诊断，这是后续继续诊疗的基础，也是是否可以退号的依据。根据诊断，联合其他信息，系统可以自动判定如：是否是走生育保险的病人等情况，避免出现医保拒付。病人退药时，药师不再需要翻大量的归档纸质处方就能完成在系统中退药，退费时根据退药标志判断是否可以退费。检查、检验也解决了以往“见章就做”可能产生的漏洞，而且退费时与退药情况也采用类似的方式。

       4.功能方面进行了大量的扩充

       功能扩充了很多，这里列举几个有代表性的实例：

       （1）建立了统一的号源池，实现了多途径分时段门诊预约登记和预约挂号，病人可像乘飞机选座位一样选择就诊时段。支持诊间预约、出院病人门诊预约、窗口或自助机预约等十余种预约方式。

       （2）在挂号时自动关联以往就诊记录，由挂号员按照既定规则，采用关联的方式，分散合并ID号。

       （3）药房系统实现了分级分线用药管理、药师对医生的处方点评功能。药库和药局均采用统计学ARIMA模型，根据上期和同期出库量预测消耗量生成采购和请领计划，药库到药局支持分车发药。

       （4）支持医生使用医嘱套餐和模板，支持治疗科室使用计费套餐。医生开具检查、检验以及处方时，就像住院医生开具医嘱一样，逐条开具即可，系统会自动根据预定规则，自动分别生成合格的处方和检验检查单。

       （5）为加强管理，系统增加了停诊补诊功能，增加了黑名单管理。

       （6）系统还融入了大量医保、军队医改等政策性限制条件，规范了医疗行为。

       （7）门诊医生站还实现了支持门诊医生全方位浏览查询患者在本院的过往医疗信息，如住院病历、医嘱、体检报告、过往处方、检验报告、检查报告及图像等。

       （8）针对“军字一号”困扰医院多年的门诊相关治疗科室和辅诊科室的处置治疗项目的二次计费问题，新系统开发了相应模块，对整个系统的运行做了很好的补充。

       5.系统采用了大量的灵活配置

       系统设置了系统级、科室级、用户级等参数配置近千项，一方面使系统更易推广，另一方面也方便了医院管理模式的随时调整。比如：分级分线用药功能是否开启？哪些专业开启？都可以通过参数控制到每个科室、每名医生和每种药物。再比如，因系统给医生的各种提示信息比较多，如合理用药监测功能，医生可以根据具体情况随时做个性化的自行关闭和开启。

 优化升级后取得了哪些成效？ 

       优化升级的成效是巨大的，用户体验和统计数据都充分印证了这个结果。主要的成效体现在：

       1.医疗效率得到大幅度提升。

       本次升级优化后，门诊挂号从翻屏找号表变成可按科室、专业、号类的拼音字头检索号表；门诊收费不再录入任何手工计价项目；门诊医生有各种模板和套餐、“盲开”处方和各种检验检查单、复制处方、协定处方、默认药品单次用量、单日最大用量、用药频率和用药途径等等功能；门诊药房有按照药品分类、药架、品种、贵重药等多种盘点方式，效率的提升是巨大的。

       过去，一些重点专科不能按时下班是经常的，药房很少每月做盘点，收费挂号处排长队现象很严重，现在这种现象已经不存在了。我们做了一些简单的数据统计，系统升级优化后，门诊挂号、收费效率提高了近30%；门诊医生诊疗效率平均提高在20%以上。

       2.门诊完全实现“无纸化”，门诊信息实现完整记录。

       这个“无纸化”的概念不是完全没有纸张，而是没有游离在信息系统之外的纸质信息存在。过去手工加号条满天飞，因此“号贩子”倒号门槛低，倒号行为非常猖獗；手工计价单满天飞，既容易出现错收、漏收的情况，也成了制约自助缴费机应用的主要障碍。各种治疗单、服药单、输液单等等，也全部实现了电子化。

       3.医疗和服务质量得到全面提升。

       过去，因为医生对病人在本院的过往医疗信息不了解，对医疗和医保等相关政策和规范掌握不够清晰，导致医疗过程存在瑕疵。医疗过程记录不完整，曾导致在医疗纠纷举证时出现被动；医保拒付也时有发生。现在，系统融合了大量的医疗法规、医保和军队医改政策、合理用药规范等提示和限制功能，既避免了以上情况的发生，也避免了医院内部相关部门为撇清责任而出现的矛盾。从近一年的运营数据来看，门诊医保拒付几近为零。

       通过对门诊信息系统的优化升级，“军字一号”工程焕发出新的活力，增强了生命力；为后续即将实施的掌上医院、医护患APP、多种支付方式创造了良好的条件；也为即将深入推进的军改、医改奠定了坚实的基础。我院成功的做法，可为同类医院提供有益借鉴。